Мета-анализ обнаруживает высокие, но переменные показатели ИППП.

Новый метаанализ 20 исследований и развернутых проектов профилактики ВИЧ-инфекции (PrEP) у геев и бисексуальных мужчин подтверждает очень высокий уровень диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), у участников исследования и лиц, принимающих PrEP.

Доктор Рикардо Вернер и его коллеги из Берлинского института здравоохранения анализируют показатели ИППП в крупнейшем на сегодняшний день наборе данных исследований PrEP и программ развертывания. В своем разделе для обсуждения они также рассматривают доказательства наличия и отсутствия PrEP, вызывающего причинную роль в повышении ИППП, или же обусловлены ли они в большей степени другими факторами, такими как усиление тестирования.

Мета-анализ показывает, что показатели диагностики любой ИППП среди участников исследований колеблются от 33 до 100%, что означает, что в последнем случае диагнозов ИППП в течение года было больше, чем участников изучение.

Таким образом, в разных исследованиях отмечается значительная гетерогенность заболеваемости ИППП. Некоторые из исследований, на которые они ссылаются, также показывают неоднородность между людьми, причем большинство участников составляют большинство случаев ИППП.

Авторы добавляют, что доказательства того, происходит ли увеличение ИППП до или после начала PrEP, очень неоднозначно, и указывают на то, что, по крайней мере, некоторые из высоких показателей ИППП, наблюдаемых у людей, принимающих PrEP, обусловлены высокими показателями тестирования на ИППП.

Авторы приходят к выводу, что показатели заболеваемости ИППП среди мужчин-геев, которые занимаются поведением высокого риска, высоки и вызывают особую обеспокоенность в отношении гонореи и гепатита С. Они добавляют, что «предлагая доступ к структурам, которые обеспечивают регулярный мониторинг ИППП и быстрое лечение PrEP может не только снизить заболеваемость ВИЧ, но и оказать положительное влияние на снижение бремени ИППП ».

Метаанализ

Вернер и его коллеги проанализировали показатели ИППП в 24 работах, касающихся 20 различных исследований PrEP у геев и бисексуальных мужчин. Эти исследования включали рандомизированные контролируемые исследования, такие как iPrEx, PROUD и Ipergay и их открытые расширения, а также исследования, ориентированные на конкретные группы населения, такие как исследование PrEPare для подростков. Они также включали демонстрационные исследования для конкретных стран, такие как PrEP Brasil, AmPrEP в Нидерландах и демонстрационные проекты в Австралии, а также программы развертывания PrEP, такие как развертывание Kaiser Permanente PrEP в северной Калифорнии и Prevenir во Франции.

В общей сложности было включено 11 918 геев и бисексуальных мужчин, и данные включали примерно такое же количество человеко-лет наблюдения (11 686).

Годовой уровень диагностики для любой ИППП варьировался, как упоминалось выше, от 33 до 100%, при этом средний уровень диагностики среди наиболее качественных исследований составил 84%.

Из трех наиболее распространенных бактериальных ИППП (сифилис, гонорея и хламидиоз) сифилис - тот, в котором усиленное тестирование на ИППП может оказать наименьшее влияние на диагнозы. Это потому, что он может быть взят в анализе крови и, следовательно, уже проверен на более последовательно; напротив, диагнозы гонореи и хламидиоза часто зависят от ректальных и горловых мазков, которые выполняются менее последовательно, по крайней мере, в некоторых странах .

Средний уровень диагностики сифилиса у лиц, принимающих PrEP, в этом мета-анализе составил 9,2% в целом и 9,5% в исследованиях самого высокого качества.

Эти показатели, очевидно, намного выше, чем среди населения в целом, где только один из 10000 человек в год (0,0097%) диагностируется с сифилисом. Но, хотя он и выше, он не отличается по порядку величины от уровня, наблюдаемого среди геев и бисексуальных мужчин, посещающих клиники по лечению ИППП, который в Лондоне в 2016 году составил 4,4%.

Бактериальные ИППП имеют специфический возрастной профиль как у мужчин, так и у женщин, при этом низкие показатели наблюдаются у очень молодых людей, только начинающих заниматься сексом, но самые высокие показатели у людей в возрасте от 20 до 20 лет, когда они наиболее сексуально активны. В этом метаанализе самый низкий уровень сифилиса был в исследовании у 15-17 лет (1,8%), но самый высокий показатель был в его дополнительном исследовании у 18-22 лет (15%).

Частота гонореи варьировала от 12 до 43%, в среднем 27%, а в наиболее строго контролируемых и крупнейших исследованиях - 40%.

Хламидиоз был диагностирован с очень похожими показателями: диапазон составлял от 14 до 48% в различных исследованиях, со средней частотой 30% и 42% в наиболее строго контролируемых и крупнейших исследованиях.

Одна из причин, по которой в более крупных исследованиях были более высокие показатели, заключается в том, что показатели ИППП, как правило, были выше в когортных исследованиях и программах развертывания, чем в рандомизированных контролируемых исследованиях, где люди не обязательно знали, что они получали PrEP и которые проводились по время, когда показатели ИППП были несколько ниже.

Гонорея и хламидиоз также были классифицированы по месту нахождения тела. В самом строгом анализе у 4% была гонорея уретры и у 9% хламидиоз уретры; ректальные инфекции были более частыми, с частотой 17% и 33% соответственно для ректальных инфекций.

В пяти исследованиях сообщалось о заболеваемости гепатитом С. Этот показатель варьировался от нуля до 1,9% со среднегодовым показателем 1,3%. Это очень высокий показатель, учитывая, что ежегодная заболеваемость гепатитом С у ВИЧ-позитивных мужчин-геев составляет всего 0,78%, а у ВИЧ-негативных мужчин в целом - всего 0,04%.

Таким образом, нет никаких сомнений в том, что у людей, принимающих PrEP, высокий уровень ИППП. Однако доказательства того, приводит ли PrEP к тому, что люди приобретают больше ИППП, гораздо более неоднозначны. В частности, картина осложняется тем фактом, что PrEP приводит к тому, что люди, проходящие тесты на ИППП, чаще диагностируются и получают лечение.

В своем разделе для обсуждения авторы кратко суммируют эти доказательства: в следующем разделе это подробно рассматривается, добавляя результаты некоторых исследований, на которые они ссылаются.

Обсуждение - повышает ли PrEP показатели ИППП?

Первый метаанализ (Кодзима) для сравнения показателей ИППП в исследованиях геев, принимающих PrEP, и исследований геев, не принимавших PrEP, вызвал серьезную обеспокоенность и споры, когда исследователи сообщили, что мужчины, использующие PrEP, в 25 раз чаще заболевали гонореей и в 47 раз. вероятность заражения сифилисом больше, чем у мужчин-геев, не принимающих PrEP.

Однако сами авторы отметили, что «в исследованиях PrEP принимались МСМ [мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами] с сексуальным поведением высокого риска, в то время как МСМ в исследованиях, не использующих PrEP, могли иметь различное базовое рискованное поведение». Кроме того, включенные в них исследования отличались среди населения, как часто они тестировались и какие тесты использовались.

Их результаты также были оспорены другими исследователями (Харава). Они указали, что более половины данных о геях во всем мета-анализе были получены из проекта EXPLORE , интервенционного исследования, которое было специально разработано для увеличения использования презервативов. Исследователи не проверяли участников регулярно после первого года обучения, что, вероятно, приводило к недооценке ИППП. Если это исследование было исключено из анализа, Харава и его коллеги обнаружили, что у геев, принимавших PrEP, вероятность заболеть ИППП в 2,8 раза выше, чем у тех, кто не принимал PrEP, - все равно значительно повышенный риск, но в десять раз меньше, чем в первоначальной оценке.

Другое исследование, представленное в 2016 году под названием SPARK (Голуб), обнаружило доказательства того, что повышение частоты тестирования способствовало, по крайней мере, некоторому увеличению числа диагнозов ИППП у геев на PrEP. В СПАРКЕ от 68 до 83% диагностированных ИППП были бессимптомными. Исследователи подсчитали, что 24% ИППП были бы пропущены, даже если бы участники проходили скрининг на ИППП каждые шесть месяцев, как рекомендуют Центры США по контролю и профилактике заболеваний, а не каждые три месяца, как в исследовании.

Канадское исследование , опубликованное в 2018 году (Nguyen - данные , собранные 2010-2015) по сравнению с ИППП ставок в одних и тех же людей до и после начала PrEP. После корректировки на дополнительное тестирование на PrEP было установлено, что после PrEP был повышен риск диагностики ИППП на 39%, но это не было статистически значимым.

Исследование, представленное в CROI в 2017 году (Монтаньо), основанное на данных, собранных в Сиэтле в 2014-2016 годах, показало, что, хотя показатели хламидиоза действительно увеличились после того, как мужчины начали принимать PrEP, показатели сифилиса и гонореи увеличились за год до того, как мужчины начали принимать PrEP. Частота гонореи больше не увеличивалась после начала PrEP, в то время как частота сифилиса снижалась.

В марте 2018 года метаанализ восьми исследований PrEP (Traeger - данные, собранные в период между 2014 и 2017 годами) показал, что риск приобретения ИППП увеличился на 25% в первые шесть месяцев после начала PrEP; риск ректальных ИППП увеличился на 39%, а ректального хламидиоза - на 59%. Были также доказательства того, что увеличение было более значительным в более поздних исследованиях, причем ИППП увеличивались на 47% в первые шесть месяцев после начала PrEP в исследованиях, заканчивающихся после 2016 года. Однако в анализ были включены только два из восьми исследований, где увеличение ИППП было статистически значимым.

Ведущий автор этого метаанализа сказал, что в более поздней презентации на Международной конференции по СПИДу в июле 2018 года, после ИППП рост ИППП различался у разных людей. Пример взят из исследования PrEPX в штате Виктория, Австралия. В то время как риск ИППП увеличился на 71% у мужчин, которые впервые в исследовании принимали PrEP, в течение этого года у 52% мужчин не было ИППП, в то время как у 25% было два или более, что составляет 76%. инфекций, и 13% имели три или более, что составляет 53%.

Аналогичным образом, американское  исследование, опубликованное в сентябре прошлого года(Беймер), показало, что, хотя уретральный хламидиоз у мужчин увеличился на 83% после начала PrEP, а сифилис вырос в три раза, только 28% мужчин на самом деле имели увеличение риска ИППП как индивидуума.

Другое американское исследование (Rendina), представленное на прошлогодней конференции IAS, смогло измерить инфекции ИППП в подгруппе мужчин, которые прекратили PrEP до, во время и после их приема на PrEP. Исследование показало, что хотя число половых актов без презервативов, о которых мужчины сообщали в три раза за время приема PrEP, доля диагностированных с ректальным ИППП увеличилась только с 7% до 10% и снизилась до 2%, когда они прекратили PrEP. Автор отметил, что его исследование показало связь, но не причинно-следственную связь. Он сказал: «[Мужчины] принимают PrEP, когда они подвергаются высоким рискам, и они останавливают PrEP в те моменты, когда они больше не подвержены высокому риску».

Заключение

Мета-анализ и сопутствующие данные показывают, что, хотя показатели ИППП у геев и бисексуальных мужчин, принимающих PrEP, обычно высоки, между исследованиями и группами, в которых они участвуют, наблюдаются большие различия, и некоторые исследования, упомянутые в разделе для обсуждения, показывают, что инфекции ИППП сосредоточены среди меньшинства, подвергающегося особому риску.

Авторы мета-анализа комментируют: «Несмотря на неоднородность некоторых из наших результатов, наши общие результаты показывают, что уровень заболеваемости различными ИППП среди геев и бисексуальных мужчин, участвующих в сексуальном поведении высокого риска, является высоким». Другими словами вид секса, который подвергает людей воздействию ВИЧ, если они не принимают PrEP, также подвергает их воздействию других ИППП - и поэтому, как добавляют авторы, «эта подгруппа мужчин может получить доступ к тестированию и лечению ИППП через короткие промежутки времени».

Они добавляют: «Использование PrEP является высокоэффективным средством профилактики ВИЧ и должно быть включено в комплексную программу, нацеленную на первичную и вторичную профилактику и лечение других ИППП».

Рекомендации

Основная ссылка

Вернер Р.Н. и соавт. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами и подвергающихся значительному риску заражения ВИЧ, - метаанализ данных, полученных в ходе испытаний и обсервационных исследований по профилактике перед воздействием. УТВЕРЖДАЕТ ОДИН 13 (12): e0208107.              

Другие ссылки

Кодзима Н. и соавт. Предэкспозиционная профилактика ВИЧ-инфекции и новых инфекций, передаваемых половым путем, среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. СПИД 30 (14): 2251-2. Сентябрь 2016

Harawa NT et al. Серьезные опасения в отношении мета-анализа использования перед воздействием профилактики и приобретения ИППП. AIDS 31 (5): 739-740. Март 2017

Голуб С.А. и соавт. Данные по ИППП, полученные в результате реализации PrEP на уровне сообществ, предполагают изменения в рекомендациях CDC. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Бостон, аннотация 869, 2016.

Нгуен В.К. и соавт. Заболеваемость инфекциями, передающимися половым путем, до и после профилактики перед ВИЧ. СПИД. 20; 32 (4): 523-530. Февраль 2018

Монтаньо М.А. и соавт. Изменения в сексуальном поведении и диагнозах ИППП среди МСМ с использованием PrEP в Сиэтле, штат Вашингтон. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Сиэтл, аннотация 979, 2017.

Traeger MW et al. Влияние предэкспозиционной профилактики для профилактики вирусной инфекции иммунодефицита человека на рискованное сексуальное поведение у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами: систематический обзор и метаанализ. Клинические инфекционные заболевания 16; 67 (5): 676-686, март 2018 г.

Traeger M et al. Изменения, модели и предикторы инфекций, передаваемых половым путем, среди геев и бисексуальных мужчин, использующих PrEP; промежуточный анализ из демонстрационного исследования PrEPX. 22-я Международная конференция по СПИДу (AIDS 2018), Амстердам, реферат THAC0502, 2018.

Беймер М.Р. и соавт. Приводит ли профилактика ВИЧ перед воздействием к более высокой частоте инфекций, передающихся половым путем? Случайное исследование мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, в Лос-Анджелесе, штат Калифорния. Инфекции, передаваемые половым путем 94 (6): 457-462. 2018.

Рендина HJ и соавт. Изменения в частоте ректальных ИППП и поведенческом риске ВИЧ до, во время и после PrEP в национальной выборке геев и бисексуальных мужчин в Соединенных Штатах. 22-я Международная конференция по СПИДу (AIDS 2018), Амстердам, реферат TUAC0202, 2018.

Понравилось? поделись с друзьями
Комментарии
Пока нет комментариев
Написать комментарий
Имя *
Email
Введите комментарий*
14 + ? = 18
Введите код*

Вам нужна помощь, звоните! Мы постараемся ответить на все ваши вопросы! Если вам неудалось дозвониться по указанным номерам, напишите нам на наш элетронный адрес либо в Viber, WhatsApp. +7(958)7568122